五十肩怎麼治療？解析預後、物理治療與注射手段的真相

 

老師我有問題系列之
五十肩預後和治療方式的建議

【預後】
平均來說五十肩會在1-2年改善，從極度疼痛到活動角度逐漸恢復，但不完全好（有些人活動角度依然沒有完全恢復），這個預後的大前提是你有正確診斷、了解自然病程、如何自我照護以及主動治療。

【治療方式:物理治療】
物理治療包含運動、徒手、衛教、儀器。
不同徒手手法（筋膜、關節鬆動術…等），搭配儀器（震波、超音波、電療等），或搭配運動、肌力訓練，彼此排列組合，都比只做單一項有效。
例如：

1. 基礎的旋轉肌群肌力訓練搭配電療、關節鬆動術，比只做電療和關節鬆動術更可降低疼痛、增加功能和角度。
2. 體外震波加上物理治療對疼痛有長期改善效益。
3. 關節內注射生理食鹽水/類固醇，搭配物理治療較單獨做注射，更可以促進肩膀功能 (Nakandala et al., 2021)。

【治療方式:針劑注射】
Hydrodilatation注射生理食鹽水又稱關節擴張術

• 短期（第一至三個月）止痛效果較其他注射方式佳，一年後與其他注射方式無差異。但它不是萬靈丹，研究顯示需要施打12人，裡面才會有1人有效 (Yoon et al., 2016)。
• 注射類固醇 (corticosteroid) 短期 (4-8週) 在肩功能表現上較物理治療有效，隨時間拉長效果遞減 (Blanchard et al., 2010)。
• 多次注射不會比較有效 (Erickson et al., 2019)。與口服NSAIDs比較，12週下來，注射較能止痛、促進功能 (Ranalletta et al., 2016)。

* 五十肩前期真的很痛，會建議注射生理食鹽水或打關節內類固醇，搭配物理治療可以減少再次注射，效果也會更顯著。 注射類固醇後有去物理治療者再次接受注射的比例只有27%，注射後沒有去物理治療再次接受注射比例是100%。

【治療方式:手術】
關節鏡關節囊放鬆術和麻醉下鬆動術無顯著差異 (Grant et al., 2013)。
麻醉下鬆動和家裡運動在3個月、6個月、一年追蹤比較無臨床顯著差異 (Kivimäki et al., 2007)。
17% 的人麻醉下鬆動術後需要再次治療 (Woods et al., 2017)。

【結語】
90% 的人保守治療就有效，千萬不要傻傻等它自然好，或是自己拉單槓拉到受傷。依照不同期程，選擇適合自己的方式，可以幫助加快復原，最大化生活品質！

【題外話】
查詢資料時 ，我在維基百科看到的內容 ，文中表示相較於密集的物理治療，「有監督下忽視」效果更好，我認為只用一篇證據層級不高的研究來說效果，容易造成大眾誤解，是不負責任的行為。

Gentle thawing of the frozen shoulder: a prospective study of supervised neglect versus intensive physical therapy in seventy-seven patients with frozen shoulder syndrome followed up for two years 2004年前瞻性研究，追蹤77位五十肩患者，2年期間比較Constant-Murley肩關節評分量表

實驗組：監督下忽略(衛教五十肩自然病程、給予保證、請病人在可忍受的疼痛範圍內保持肩膀活動、建議活動方式)
控制組：密集物理治療（做被動牽拉、關節鬆動術且超過可忍受疼痛範圍，一週2次直至2年）
結果顯示：2年後監督下忽略比密集物理治療在肩關節評分量表表現較佳，密集的物理治療似乎在前3個月對五十肩有反效果，這個研究好像代表物理治療無效？

我認為這樣總結太過於粗糙，第一物理治療不是只有徒手技術而已，我們在臨床上，需要非常多的衛教溝通、再保證、以及教導運動方式；研究設計在控制組進行2年下來，只被動接受治療？而不告訴病人怎麼面對疼痛、怎麼動得輕鬆？！。
那麼文章只能表示『只接受被動徒手治療』，對五十肩的病人來說幫助不大，更應該要懂的病程，以及如何動、持續動。
最後，準實驗研究設計(quasi-experimental design)：僅具備實驗組和控制組以及前後時間點的測量，即為準時驗研究設計。所以研究沒有隨機分配、各組男女分布不均、評估者跟受測者沒有遮盲，這在研究的證據層級是低的。

我舉例這篇2014年 RCT文獻,馬上打臉上一篇，發現有比監督下忽略的效果更好的方式。
將符合條件的75位病人隨機分配到
第一組：物理治療師監督下的團體運動課50分鐘/次，2次/週，共6週＋回家功課
第二組：一對一接受多元模式式物理治療（運動、徒手、儀器）2次/週，共6週＋回家功課
第三組：獨自執行回家功課（監督下忽略）

＊每一組都有衛教手冊，介紹五十肩自然病程，運動方式指導與建議方便在家執行功課

介入6週結果發現：
臨床最小重要差異值MCID constant score>15 監督團體運動組（91%超過MCID）/一對一物理治療（68%達到MCID）/獨自執行回家功課組（41%達到MCID）也就是3者在肩膀功能量表都有進步。統計學來看：效果最顯著是
團體運動課 >>> 一對一物理治療 >>>獨自執行回家功課（監督下忽略）
• 監督下團體運動在介入後（6個月、1年）追蹤，肩膀功能分數仍較其他組顯著
• 焦慮程度下降在一對一接受多元模式式物理治療組最顯著
• 團體運動挺好(同儕支持、歸屬感)有動機、降低焦慮、增加自我效能

Diercks, R. L., & Stevens, M. (2004). Gentle thawing of the frozen shoulder: a prospective study of supervised neglect versus intensive physical therapy in seventy-seven patients with frozen shoulder syndrome followed up for two years. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 13(5), 499-502.

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Nakandala, P., Nanayakkara, I., Wadugodapitiya, S., & Gawarammana, I. (2021). The efficacy of physiotherapy interventions in the treatment of adhesive capsulitis: A systematic review. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 34(2), 195-205.

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